自己紹介＆アレルギー等考慮事項申告フォーム

基本情報 ※英語記入

Name / お名前※

E-mail / 申し込み時のメールアドレス※

School・Company / 学校名・所属先名※

Grade / 学年※

自己紹介 ※英語記入

Please call me / 呼び名※

Age / 年齢※

Gender / 性別※

I live in / お住まいの都道府県・地域※

Things I like / 好きなもの・こと、なんでもOK！※

My dream job / 将来の夢、興味のある職業※

My pet / ペットは飼っていますか？※

English Level / 英語レベル※

Dear my host family / 自己紹介、趣味、一緒にやってみたいことなど、ホストファミリーへのメッセージを英語で書いてください。※

Profile image / あなたのお顔が分かる写真をアップロードしてください。※

アレルギー等考慮事項

食べ物のアレルギーがあれば教えてください。

上記の品目について、生じる症状を教えてください。

食べ物以外のアレルギーがあれば教えてください。

上記の品目について、生じる症状を教えてください。

上記以外に考慮事項があれば英語でお書きください。
（なお、生命に関わる事項や、日本語での説明が必用な事項がある場合、事務局までご連絡ください。）

精神的な病気・症状の詳細や対処方法、「右足を怪我して松葉杖をついている」「ADHDや自閉症と診断されている」など
動物に関すること「アレルギーはないが犬が苦手」など
宗教に関すること「宗教上の理由で豚肉が食べられない」「教会にいけない」など
食物に関すること「魚介類が苦手」など（アレルギーで食べられないものが多い場合は普段よく好んで食べているものをお書きください）

まちなか留学中の写真や動画をHelloWorld（株）及び受入ホストファミリーが、SNS投稿や広報・活動報告等に利用する場合がございます。ご参加者が未成年の場合、必ず保護者の方とご確認の上、選択ください※

必ず保護者の方が内容をよくご確認し、ご同意いただいた上で、署名として保護者の方のお名前をご記入ください。※

※大人の参加者については、ご自身で内容をご確認のうえ、署名としてご自身のお名前をご記入ください。
本調査票は、食物アレルギー・要配慮事項のある参加者のまちなか留学体験における食・生活についての健康安全を確保するための資料とすることを目的とし、HelloWorld(株)、受入ホストファミリー、その他関係者（旅行代理店や学校等を介してご参加いただいている場合はその関係者）において共有するものです。そのほかの目的に使用することは一切ありません。また、本調査票は、個人情報の取扱に留意の上、責任をもちまして保管・処分いたします。
弊社及び受入ホストファミリーが対応できない場合には受け入れをお断りさせていただく場合や、アレルギーや要配慮事項に関する対応についてはご申告された内容によって対応しかねる場合があります。アレルギーや要配慮事項に関して生じた事故等について弊社及び受入ホストファミリーは一切の責任を負いかねます。
また、本調査票にて申告がない情報については、後日申告いただいても対応出来かねる場合がございます。体験中に申告のないアレルギーや要配慮事項について発覚した場合には、ホストファミリーの変更またはまちなか留学を中止する場合があります（その場合の費用の返金はありません）。
本フォームを持ちまして、以上に同意します。